Calcolosi urinaria (UROLITIASI)

Le urine prodotte dal rene contengono sali minerali che, raggiungendo alti livelli di saturazione, possono precipitare e formare aggregati di forma e consistenza variabile. Ciò è favorito dall'aumento della concentrazione di questi elettroliti o dalla riduzione del liquido che li tiene in soluzione (scarso volume di urine). I calcoli renali sono elementi di consistenza "dura" costituiti da una componente solida cristallina frammista ad una matrice organica, composta da proteine normalmente presenti nell' urina. La maggior parte dei calcoli si forma all'interno del rene, al limite tra la parte filtrante (parenchima) e la via escretrice (sistema caliceale). Il sesso maschile viene colpito un pò più frequentemente di quello femminile e la maggioranza dei pazienti che soffrono di questa patologia è al di sopra dei 30 anni.

Perché si formano i calcoli urinari?

Come si formano?

I calcoli urinari sono tutti uguali?

Quali sono i Fattori di Rischio?

La calcolosi non è diffusa ovunque allo stesso modo. Dov’è più frequente e chi è più a rischio?

Che cosa causa la calcolosi urinaria?

Quali sono i sintomi della calcolosi urinaria?

La colica renale può essere confusa con altre malattie?

Quali accertamenti sono utili per la diagnosi?

Quali sono le possibili terapie della calcolosi?

Come si può prevenire la recidiva litiasica?

Perchè si formano i calcoli urinari?

I diversi tipi di calcolosi discendono da varie condizioni patologiche, raggruppabili in 3 tipi:

• Pre-renali: dipendenti da disordini metabolici, ormonali o di alimentazione (comprendenti ridotta idratazione ed eccessivo apporto calorico e proteico)

• Renali: legate a specifiche malattie del rene (acidosi tubulare renale, cistinuria)

• Post-renali: conseguenti a patologie di tipo ostruttivo e/o infettivo della via escretrice, sia su base malformativa congenita che acquisita.

Le varie componenti causali sono frequentemente identificabili ma in una percentuale che attorno al 30% ciò non risulta possibile (calcolosi idiopatica)

Come si formano?

Esistono 3 teorie: 

• Teoria della sovrasaturazione: l'evento centrale nella formazione dei calcoli è costituito dalla sovrasaturazione. Quando la concentrazione di un sale nelle urine supera un determinato valore ed in presenza di un pH urinario favorevole, si verificano la precipitazione delle molecole e la formazione di cristalli (cristallizzazione). L'ulteriore depositarsi di cristalli e l'interazione con altre sostanze presenti nelle urine (enucleazione, aggregazione) portano alla formazione del calcolo.

• Teoria della matrice: materiale organico di provenienza sia sierica che urinaria (mucoproteine) che interagiscono con i cristalli in via di aggregazione e contribuiscono alla formazione dei calcoli (enucleazione eterogenea). Questo meccanismo è molto importante soprattutto nei casi di infezione delle vie urinarie. Infatti, alcuni batteri (Proteus Mirabilis, Escherichia Coli) possono produrre enzimi che interagiscono con le urine, producendo sostanze che possono facilitare la formazione di calcoli.

• Teoria dell’ inibizione della cristallizzazione: alcune sostanze (citrati, magnesio, pirofosfato ed altre) inibiscono la formazione, la crescita e l’ aggregazione di cristalli urinari. Alcuni individui o in alcune circostanze (infezioni, acidosi) la concentrazione di questi ‘inibitori’ risulta essere insufficiente per garantire una protezione efficace contro la formazione di calcoli.

Tutte e tre le teorie possono coesistere in varia misura e, caso per caso, spiegare la formazione dei calcoli urinari.

Esiste però un ulteriore fattore molto importante: la stasi urinaria. L’ urina normale non è una soluzione statica, fluisce continuamente, con aggiunta o rimozione di nuovi soluti dalla soluzione, muovendosi da prima nel nefrone e successivamente nelle cavità escretrici (rene, uretere, vescica).

Alcune anomalie anatomiche delle vie urinarie (stenosi del giunto pielo-ureterale, rene a spugna midollare, megauretere, rene a ferro di cavallo, rene unico) possono rallentare il deflusso dell’ urina, creando una stasi che può favorire la precipitazione e la crescita dei cristalli. I calcoli quindi si formano nel rene, ove possono rimanere localizzati, ma possono migrare nell’ uretere, cosa che avviene frequentemente.

I calcoli urinari sono tutti uguali?

NO!

In base alla composizione chimica si distinguono diversi tipi di calcoli, ognuno dei quali richiede un approccio terapeutico differente:

Quali sono i Fattori di Rischio?

I calcoli renali sono abbastanza diffusi nella popolazione dato che colpiscono in media circa il 3% delle persone. Particolarmente a rischio sono i maschi di età compresa tra i venti ed i quarant'anni. In questa fascia di età, a causa della contemporanea presenza di più fattori di rischio, l'incidenza della malattia supera il 15%.

Le cause di origine della calcolosi non sono ancora state completamente chiarite, anche se alcuni fattori predisponenti aumentano sensibilmente la probabilità che si formino dei calcoli:

• sesso: i maschi hanno una probabilità tripla rispetto alle donne di sviluppare calcolosi alle vie urinarie (la maggiore concentrazione di citrato nelle urine femminili, in stretto rapporto con il tasso estrogenico, spiegherebbe questa minore incidenza del problema nel gentil sesso)

• scarso introito di liquidi: un flusso di urine limitato favorisce il ristagno, quindi la precipitazione dei sali in esse contenuti;

• disidratazione per aumentata perdita di liquidi (diarrea, iperidrosi ecc.);

• età: i calcoli renali si formano prevalentemente tra i venti ed i quarant'anni;

• acidità delle urine: pH urinario inferiore a 5 (per quanto riguarda alcuni tipi ben precisi di calcio, come quelli di cistina, xantine ed acido urico);

• storia familiare di calcoli renali: è il caso ad esempio dei calcoli di origine cistinica in cui, a causa di un difetto congenito del rene, un amminoacido scarsamente solubile nelle urine (cistina) precipita formando dei cristalli;

• infezioni croniche delle vie urinarie, abuso di certi medicinali o di integratori salini e vitaminici;

• ipertiroidismo (effetto catabolico sul tessuto osseo) e iperparatiroidismo (aumento calcemia), dieta incongrua;

• etnia: maggiore incidenza dei calcoli renali nei gruppi "bianco" ed "asiatico";

• clima (durante il periodo caldo estivo la maggiore evaporazione, se non reintegrata da un adeguato apporto di liquidi aumenta la concentrazione delle urine e la precipitazione dei calcoli)¹;

La calcolosi non è diffusa ovunque allo stesso modo. Dov’è più frequente e chi è più a rischio?

L’epidemiologia della litiasi varia in base a numerosi fattori e, specie nelle aree di maggior sviluppo economico, risulta in evoluzione correlandosi all’incremento dei dismetabolismi. In un paese con stile di vita simile al nostro (USA) si rileva che 1 su 11 persone va incontro ad un episodio litiasico almeno una volta nella vita².

La proporzione di individui affetti dalla malattia (prevalenza), a livello mondiale, va dal 5 al 15%³.

La tendenza è comunque in aumento dappertutto. Poiché lo sviluppo e la composizione dei calcoli sono influenzati in modo significativo da dieta, stile di vita e patologie concomitanti, la prevalenza della litiasi tende a variare sulla base di fattori geografici e culturali. Il rischio di sviluppare la malattia, per quanto dinamico, è all’ incirca attorno all’ 12% in Nord America, al 5–9% in Europa, e tra l’1 e il 5% in Asia (dati anni ’90)⁴.

In Italia una valutazione del 2012 ha stimato una prevalenza del 4,14% (4.53% per il sesso maschile e 3.78% per quello femminile), con variazioni in base all’ età (massime incidenza e prevalenza nella fascia 65-74 anni) e all’ area geografica (massima prevalenza in Campania, massima incidenza in Sicilia) ⁵.

Nei soggetti diagnosticati una prima volta con urolitiasi il rischio di un secondo episodio clinicamente evidente si accresce con il tempo, potendo andare dall’ 11% a 2 anni fino al 39% a 15 anni. In base allo studio di gruppi di soggetti litiasici si dispone oggi di strumenti di previsione del rischio (nomogrammi) ⁶.

Che cosa causa la calcolosi urinaria?

Alla formazione dell'urolitiasi concorrono vari fattori, diversamente intersecati tra loro.

Diuresi modesta

Rappresenta uno dei fattori più importanti: può derivare da disidratazione, prodotta in vari modi (attività fisica, ambienti surriscaldati) nonché da uno scarso introito idrico. Quest’ ultima è la causa più frequente in molti individui. La ridotta presenza di liquido nelle urine ne eleva la concentrazione (rendendone scuro il colore) riducendosi così la dissoluzione dei sali in esse contenuti.

Una dieta ricca in proteine animali (manzo, alcuni pesci, maiale) aumenta il livello generale di acidità. Ciò facilita la formazione di calcoli di “ossalato di calcio” e di “acido urico”. La degradazione stessa dei componenti della carne facilita la produzione di acido urico per cui la quantità di cibo assunto è comunque importante. Il calcio è un elemento cruciale nella formazione dei calcoli ma ciò che conta è la quantità della sua presenza nelle urine. Ridurre eccessivamente l’introito alimentare di calcio non è corretto: bisogna invece ridurre l’assunzione di sodio (sale) in quanto esso ostacola il riassorbimento del calcio, aumentandone la quantità presente nelle urine.

Malattie intestinali

Alcune malattie dell’intestino possono aumentare il rischio di calcoli renali di ossalato calcio. Si tratta di quelle che causano diarrea (come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa). Anche gli esiti di alcuni tipi di chirurgia (bypass gastrici) possono essere una causa. Infatti, la diarrea, comportando la perdita di una notevole quantità di liquidi, conduce alla riduzione del volume urinario.

Anche un eccessivo assorbimento intestinale di ossalato, inducendo alti livelli urinari, può facilitare l’insorgenza di calcoli.

Obesità

Rappresenta un evidente fattore di rischio: facilita la formazione di calcoli aumentando i livelli di acidità nelle urine.

Patologie varie

Alcune malattie, relativamente rare, possono condurre all’ urolitiasi. Tra esse, le condizioni di iperattività delle ghiandole paratiroidi, che controllano il metabolismo del calcio e del fosforo (iperparatiroidismo) e l’acidosi tubulare renale. Oltre a queste vanno ricordate altre patologie più rare, come la cistinuria, che determina un eccesso di escrezione urinaria dell’aminoacido “cistina”, nonché l’iperossaluria primitiva, in cui si verifica un eccesso di produzione di ossalato da parte del fegato.

Farmaci

In alcune situazioni un eccesso di calcio e vitamina C può incrementare il rischio di formare calcoli. La loro assunzione va regolamentata in relazione ad età, dieta, altre eventuali patologie presenti.

Storia familiare

Il precedente riscontro di urolitiasi in un familiare stretto (genitore, fratello o sorella) costituisce condizione di maggior rischio.

Quali sono i sintomi della calcolosi urinaria?

Generalmente il calcolo dà segni di sé quanto si muove o migra all’ interno delle cavità escretrici. Talora può determinare dolore gravativo lombare. Ma, tipicamente, si presenta con la “colica”:

è un dolore ad insorgenza improvvisa, spesso violento, irradiato dalla regione del fianco all’ inguine. Possono concomitare sintomi neurovegetativi, come nausea e vomito; se recidivante può provocare torpore intestinale. Meno frequentemente può dare ematuria (colorazione rossa o rosata delle urine per presenza di sangue) o sintomi irritativi delle basse vie urinarie (stimolo frequente alla minzione: quando il calcolo è giunto in prossimità della vescica). Talora può concomitare rialzo termico: questo è un segno da non sottovalutarsi, stante la potenziale complicanza della “sepsi”. Si tratta di una risposta infiammatoria sistemica all'invasione, da parte di microrganismi patogeni o potenzialmente patogeni, di tessuti, fluidi o cavità corporee normalmente sterili. Questa condizione è molto pericolosa e, potenzialmente, letale per cui deve essere prevenuta o, almeno, precocemente contrastata ⁷. La calcolosi ureterale asintomatica è molto rara (circa 1%) ma possibile ⁸.

La colica renale può essere confusa con altre malattie?

Nonostante la sintomatologia sia spesso tipica, talora altre condizioni, di origine intestinale o ginecologica, possono essere sospettate:

• Appendicite acuta

• Torsione di cisti ovarica

• Colecistite

• Diverticolite

• Salpingite

• Gastroenterite

• Pancreatite

Quali accertamenti sono utili per la diagnosi?

Sia per le possibili diagnosi differenziali che per una corretta impostazione terapeutica è necessario formulare quanto prima la diagnosi più precisa possibile. Spesso le indagini vengono eseguite in regime di urgenza. Attualmente l’accertamento di elezione è rappresentato dalla “TAC senza mezzo di contrasto” (UHCT), esame rapido (5’), non richiedente preparazione, con accettabile esposizione radiogena (anche 2.4 mSv con “low dose” 9), in più del 90% dei casi (dato personale) non necessitante altri accertamenti nell’ impostazione di un programma terapeutico, anche chirurgico.

In alternativa ci si può limitare all’“ecografia” (da alcuni ancora preferita): questo accertamento è rapido, poco costoso e non prevede radioesposizione. Reca il limite di poter valutare solo il rene e le parti prossimale e distale dell’uretere. Rimane la prima scelta in casi di età pediatrica, gravidanza oppure in soggetti di recente già sottoposti a UHCT per analogo motivo e necessitanti ulteriori indagini.

In corso di prima valutazione sono indicati anche il test rapido delle urine (dipstick) e una valutazione ematologica di base (emocromo, funzionalità renale).

Ormai superato si può invece considerare l’esame radiologico standard dell’addome (o “Rx Diretta Reni-Vescica”) in ragione del suo ridotto potenziale diagnostico, a fronte di una –seppur modesta- esposizione radiogena ¹⁰.

Il ricorso ad esame tomografico con mezzo di contrasto (UroTC) viene infine riservato ai casi in cui sia necessario disporre di informazioni complete sull’ anatomia di reni e vie escretrici, soddisfatte le condizioni minime basilari (assenza di allergia, funzione renale conservata) ¹⁰.

Quali sono le possibili terapie della calcolosi?

Le possibili modalità di gestione di una calcolosi delle vie urinarie sono le seguenti:

• osservazione

• terapia medica a scopo di espulsione spontanea

• litotrissia extracorporea (ESWL)

• litotrissia endoureterale (URS) e intrarenale (RIRS) in via retrograda

• nefrolitotrissia percutanea (PCNL)

• chirurgia open / laparoscopica

In alcuni casi la prima indicazione è per una di queste soluzioni, mentre in altre è possibile optare per una o per un’altra, anche in base a motivi di convenienza del singolo caso.

1. OSSERVAZIONE

   Riguarda essenzialmente i calcoli renali a sede caliceale, che vanno periodicamente monitorati (ecografia)¹⁰. Può essere indicata, oltre al mantenimento di adeguata idratazione e di dieta iposodica, una specifica terapia medica.

2. TERAPIA MEDICA ESPULSIVA (MET)

   Nella calcolosi ureterale l’espulsione spontanea costituisce la soluzione in teoria preferibile, non comportando alcuna procedura attiva. Le probabilità che essa avvenga dipendono da una serie di fattori “immodificabili” (dimensioni della massa litiasica, sede, anatomia interna dell’uretere, pregressa storia di espulsione spontanea) e “modificabili” (spasmo, edema, infezione ureterale). L’obiettivo della terapia medica espulsiva dovrebbe essere quello di prevenire i fattori modificabili e controllare la sintomatologia dolorosa per favorire l’espulsione del calcolo¹¹. Tra i farmaci utilizzati spicca il tamsulosin, alfabloccante utilizzato per migliorare i sintomi disurici nell’ ipertrofia prostatica; rilasciando la muscolatura dell’uretere terminale il farmaco agevola la progressione distale del calcolo. Possono associarsi antinfiammatori, steroidei e non. L’ indicazione alla MET riguarda la calcolosi non superiore a 10 mm, non complicata (dolore, infezione). Anche in caso di assenza di complicanze, dopo un massimo di 6 settimane, si renderà necessario un trattamento attivo¹².

3. LITOTRISSIA EXTRACORPOREA CON ONDE D’ URTO (ESWL)

   

   L’ ESWL è una procedura non chirurgica (non prevede anestesia profonda né atti invasivi) volta alla frantumazione della calcolosi, ottenuta mediante onde d’ urto, che vengono focalizzate sul bersaglio sotto guida ecografica o, più raramente, fluoroscopica. Rappresenta il trattamento attivo meno invasivo e trova la sua più forte indicazione nella calcolosi intrarenale (non superiore a cm 2 di diametro)12. Un’ altra sede in cui presenta un’alta percentuale di successo è rappresentata dal tratto terminale dell’uretere (in prossimità della vescica). In realtà può essere utilizzata in tutti i distretti ma la percentuale di riuscita del trattamento varia considerevolmente. Un concetto fondamentale dell’ESWL riguarda il fatto che essa –se efficace- porta alla frantumazione e non all’ asportazione della calcolosi, la quale dovrà poi essere eliminata per via naturale. Ciò implica sovente la necessità di ritrattamenti, nonché l’attesa di qualche settimana o più per verificare l’esito definitivo della procedura. Qualora anche un secondo trattamento risulti inefficace (volumetria litiasica eccessiva, marcata durezza) è indicato passare ad altra modalità terapeutica (endoscopia) al fine di evitare, oltre a perdite di tempo, il rischio di complicanze legate a fattori ostruttivi o settici.

4. LITOTRISSIA ENDOURETERALE (URS) ED INTRARENALE (RIRS) IN VIA RETROGRADA

   

   

   Le procedure endoscopiche in via retrograda costituiscono oggi la più frequente opzione chirurgica per la calcolosi renoureterale. In uretere costituiscono la prima indicazione per litiasi maggiore di 1 cm¹⁰.

   Condotte in anestesia generale o periferica con sedazione, prevedono l’introduzione in via retrograda (dalla vescica verso l’alto lungo l’ uretere) di un apposito endoscopio (uretero/renoscopio) che, risalendo lungo la via escretrice, raggiunge la sede del calcolo consentendone la frantumazione e l’ asportazione. Attualmente, per rispondere alle varie esigenze di sede e di complessità della litiasi, sono disponibili diversi tipi di endoscopi, semirigidi e flessibili. Soltanto questi ultimi sono in grado di raggiungere ed esplorare adeguatamente le cavità renali. La possibilità di trattare la calcolosi in maniera così fine è data dalla disponibilità di appositi strumenti per reclutarla ed asportarla (cestelli) ma soprattutto dal laser. Esso consente la frantumazione e la polverizzazione del calcolo che, in seguito, potrà essere espulso in via definitiva insieme alle urine. Al termine della procedura è buona norma lasciare la via escretrice per qualche tempo “drenata”: solitamente si posiziona all’ interno della via escretrice un sottile catetere (“ureterale”, da rimuoversi entro 24 ore) ma, nei casi in cui la manovra risulti complessa oppure in presenza di massa litiasica considerevole, si opterà per un catetere, flessibile ed autostatico, che verrà posizionato all’ interno delle vie urinarie, andando dal rene alla vescica; tale endoprotesi (“stent JJ”) rimarrà in sede per un periodo variabile, a giudizio dell’ urologo e in base al grado di tollerabilità del paziente.

   catetere ureterale	stent JJ

   Mentre il trattamento di calcolosi endoureterale (URS) in genere richiede una sola sessione, ciò può non potersi applicare alla litotrissia retrograda intrarenale (RIRS): in base alla complessità del caso possono essere necessarie due o più sedute di litotrissia. A seguito dell’evoluzione tecnologica dello strumentario (endoscopi digitali, fibre laser sottili) queste metodiche hanno raggiunto una alto livello di efficacia a fronte di un modesto profilo di rischio di complicanze; spesso le procedure possono venir eseguite in regime di Day Surgery o con tempo di degenza molto breve.

5. NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA (PCNL)

   La chirurgia percutanea prevede la creazione di un tramite tra l’esterno e le cavità renali, mediante un accesso dalla regione lombare. Questo canale operativo viene dilatato sino a poter introdurre, sotto visione diretta, una serie di strumenti atti alla frammentazione e all’ asportazione di calcoli o frammenti litiasici. Vengono utilizzate varie sorgenti di energia (ultrasuoni, onde d’ urto) e diversi tipi di estrattori. La PCNL trova indicazione elettiva nelle calcolosi renali superiori a 2 cm^{10, 11} e può risolvere anche casi altamente complessi per massa litiasica ed ubicazione del calcolo, in cui rappresenta la prima indicazione. La sua invasività è lievemente superiore a quella dell’approccio retrogrado ma, in assenza di complicanze, consente comunque un rapido recupero post-operatorio.

6. CHIRURGIA OPEN / LAPAROSCOPICA

   

   Le procedure di chirurgia tradizionale prevedono l’asportazione della calcolosi praticando un’incisione della via escretrice (pielolitotomia) e/o del parenchima renale (nefrolitotomia). Nonostante siano di recente divenute praticabili anche in via laparoscopica, in ragione del gran numero di soluzioni alternative e meno invasive, rappresentano attualmente opzioni di nicchia (non superiori al 2%⁴), da considerarsi solo in caso di fallimento o impraticabilità di tutte le precedenti.

Come si può prevenire la recidiva litiasica?

Un singolo episodio litiasico in un soggetto esente da significativi fattori di rischio deve indurre solo una maggiore attenzione ai principi più sotto elencati. Nei pazienti che presentino recidiva ovvero presentanti condizioni facilitanti la malattia (dismetabolismi, malattie croniche, storia familiare mai indagata) è importante procedere ad alcune valutazioni, volte ad un miglior inquadramento della patologia nel singolo paziente¹³:

1. Esame chimico del calcolo (quando possibile).

2. Storia clinica e familiarità: età e sesso del paziente, malattie intestinali (vd. sopra), pregressa chirurgia bariatrica, osteoporosi.

3. Imaging (controllo radiologico): generalmente si ricorre al monitoraggio ecografico; altri esami vengono decisi dal medico nei vari casi.

4. BMI: Body Mass Index (indice di massa corporea). È un dato biometrico, espresso come rapporto tra peso e quadrato dell'altezza di un individuo che viene utilizzato come un indicatore dello stato di peso forma nel monitoraggio del paziente litiasico.

5. PROTOCOLLO METABOLICO DELLA LITIASI 13(*):

   campione	accertamenti
   SANGUE	emocromo glicemia ± emoglobina glicata funzionalità renale (azotemia, creatininemia, uricemia) elettroliti (sodio, potassio, cloro, magnesio, calcio, fosforo) paratormone 25-OH- vit. D
   URINE	volume/die es. sedimento (pH, peso specifico) calciuria, uricuria, magnesuria, fosfaturia citraturia ossaluria cistinuria

   (*) alcuni accertamenti vengono indicati dallo specialista sulla base delle diverse condizioni cliniche

Sulla base dei riscontri degli accertamenti effettuati, la prevenzione della recidiva litiasica potrà avvenire adottando una serie di misure preventive, di seguito indicate ^10,14:

Fonti bibliografiche:

http://www.my-personaltrainer.it/salute/calcoli-renali.html

Scales CD Jr. et al, Eur Urol 2012; 62: 160

Moe OW, Lancet 2006; 367: 333

Raheem OA et al., European Urology (Focus 3) 2017; 18

Prezioso D et al., Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2014; 86 (2): 99

Rule AD et al, J Am Soc Nephrol 2014; 25: 1

Wagenlehner FME et al, International Journal of Urology (2013); 20: 963

Wimpissinger F et al, J Urol (2007); 178 (4): 1341

Poletti PA et al, AJR (2007);188: 927

Turk C et al., EAU Guidelines on Urolithiasis, 2016

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Goldfarb DS et Arowojolu O, Urol Clin North Am 2013; 40(1): 13

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Trattamento presso Urochirurgia: